PERCHE’ RICOSTRUIRE UNA MAMMELLA?
I progressi della chirurgia e le nuove tecnologie nel campo dei biomateriali consentono oggi di ricostruire con risultati confortanti le mammelle operate.
La ricostruzione offre un miglioramento della qualita’ di vita non solo dal punto di vista psicologico, ma anche fisico evitando le modificazioni della colonna dorsale e lombare che in certi casi sono state descritte comparire in seguito ad una mastectomia.
La mammella non e’ solo l’organo deputato all’allattamento, ma e’ stata da sempre considerata il simbolo stesso della femminilita’. E’ importante quindi che l’aspetto corporeo menomato dalla malattia venga ripristinato al piu’ presto possibile.
E’ dimostrato che non esistono controindicazioni di alcun tipo alla ricostruzione nella grandissima maggioranza dei casi. Essa non interferisce ne’ con l’andamento della malattia ne’ con le eventuali terapie oncologiche.
Se al momento della diagnosi, come e’ naturale, la donna e’ preoccupata solamente, o soprattutto, per la presenza del tumore, dopo l’esecuzione dell’intervento demolitivo essa sara’ profondamente addolorata per la menomazione subita. E’ quindi importante che venga rassicurata dal fatto che il processo di ricostruzione e’ gia’ stato avviato o comunque puo’ essere iniziato.
IN CHE MOMENTO RICOSTRUIRE LA MAMMELLA?
Una volta si consigliava di attendere almeno cinque anni prima di ricostruire perche’ non c’era modo di essere sicuri di avere asportato tutta la malattia. Oggi, con i progressi della chirurgia e con la possibilita’ di valutare al microscopio la radicalita’ dell’asportazione chirurgica, il consiglio e’ di ricostruire il piu’ presto possibile. Infatti, come gia’ detto, la ricostruzione non interferisce ne’ con l’evoluzione del tumore ne’ con le eventuali terapie da intraprendere dopo l’intervento chirurgico, ne’ con la possibilita’ di evidenziare in tempi rapidissimi un’eventuale ripresa della malattia.
La procedura ideale e’ la ricostruzione immediata iniziata cioe’ al momento stesso della mastectomia.
Se, per vari motivi, la ricostruzione non viene eseguita nel corso dello stesso intervento di asportazione della mammella, si parla diricostruzione differita.
Non e’ mai troppo tardi per procedere ad una ricostruzione mammaria.
COME SI ESEGUE LA RICOSTRUZIONE?
Deve essere chiaro alla paziente che non sara’ mai possibile riavere esattamente quel seno che le e’ stato tolto, ne’ cancellare le cicatrici derivanti dall’intervento chirurgico demolitivo.
L’obiettivo del Chirurgo Plastico Ricostruttivo e’ di ottenere la migliore simmetria tra la mammella ricostruita e quella conservata, con il minor danno possibile per la paziente sia in termini di esiti cicatriziali che di sofferenze.
Non esiste una metodica di ricostruzione in assoluto migliore delle altre e quindi consigliabile in tutti i casi. Sono numerosi infatti i parametri di cui il Chirurgo Ricostruttivo deve tener conto al momento della scelta della tecnica piu’ idonea:
- Tipo di demolizione eseguita.E’ diverso progettare una ricostruzione in caso di quadrantectomia (asportazione di un quadrante, cioe’ di una parte della mammella), o in caso di adenectomia sottocutanea (asportazione della ghiandola lasciando gran parte della cute e il complesso areola-capezzolo), o in caso di mastectomia semplice o radicale modificata (asportazione dell’intera mammella comprendente cute, areola e capezzolo e ghiandola) o, infine, in caso dell’ormai raramente eseguita,mastectomia secondo Halsted in cui, oltre alla mammella vengono asportati anche i muscoli pettorali.
- Tipo costituzionale della paziente.Lo spessore del pannicolo adiposo sottocutaneo ed il trofismo muscolare giocano un ruolo molto importante nella scelta della tecnica di ricostruzione.
- Forma e dimensioni della mammella controlaterale.Essendo la simmetria l’obiettivo principale della ricostruzione, e’ fondamentale conoscere quali tecniche siano piu’ idonee a riprodurre una mammella di forma e dimensioni simili a quelle del lato opposto.
- Altre caratteristiche proprie della paziente.Tra queste l’atteggiamento mentale (se sia piu’ predisposta ad una ricostruzione in un unico tempo o se accetti piu’ interventi), la distanza tra domicilio e ambiente ospedaliero (importante in caso di uso di espansori cutanei), la presenza di eventuali malattie intercorrenti, pregressi interventi chirurgici in aree possibili donatrici di lembi, la dedizione al fumo, ecc..
- Terapie adiuvanti successive all’atto chirurgico demolitivo.Specialmente la necessita’ di un trattamento radiante puo’ rendere meno opportuno l’impiego di certe tecniche ricostruttive a favore di altre.
- Il desiderio della paziente.
La scelta della metodica di ricostruzione e’ un momento molto delicato e ogni candidata deve essere opportunamente informata e supportata psicologicamente.
Non puo’ quindi esistere una tecnica valida per tutte le pazienti.
Per ogni donna deve essere individuata la procedura piu’ appropriata.
Nella scelta intervengono la sensibilita’ e l’esperienza del chirurgo che deve essere in grado di eseguire tutte le tecniche ricostruttive per non forzare la scelta della paziente dirigendola sempre nella direzione della procedura a lui nota- e la psicologia della donna, alla quale deve essere fornita una corretta informazione su tutte le possibilita’ offerte dalla moderna Chirurgia Plastica, evidenziandone pregi, difetti e rischi.
Le tecniche di ricostruzione possono essere distinte in due grandi gruppi:
- tecniche che prevedono l’uso di materiali protesici;
- tecniche che fanno uso esclusivo di tessuti propri della paziente prelevati da zone diverse da quella mammaria.
METODICHE RICOSTRUTTIVE CHE PREVEDONO L’IMPIEGO DI MATERIALI PROTESIC
MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO
La forma apparentemente piu’ semplice di ricostruzione mammaria e’ quella che prevede la sostituzione della mammella asportata con una protesi di forma e dimensioni adeguate.
In questo caso la ricostruzione avviene in due distinti interventi maggiori e uno ambulatoriale per la ricostruzione del Complesso Areola-Capezzolo (CAC).
La protesi mammaria viene posta al di sotto del muscolo Grande Pettorale, tra questo e la parete toracica. In taluni casi, per completare lateralmente la copertura muscolare della protesi si solleva parte del muscolo Serrato Anteriore o della sua fascia e lo si sutura al Grande Pettorale. La protesi e’ cosi’ separata dal sottocute da un completo piano muscolare.
Molto spesso, dopo la mastectomia, non vi e’ tessuto a sufficienza per poter ricreare immediatamente, anche con l’ausilio di una protesi, una mammella di dimensioni e forma simili alla controlaterale.
In questi casi viene impiegato il cosiddetto Espansore Tessutale. Esso consiste in una protesi “speciale, di uso temporaneo”, di dimensioni leggermente piu’ ampie della prescelta protesi definitiva. Una volta inserito l’espansore vuoto (una specie di sacchettino a forma di mammella), esso viene riempito di soluzione fisiologica nel corso delle settimane successive (generalmente nell’arco di mesi) attraverso una valvola posta sulla superficie dell’espansore. Generalmente il riempimento viene eseguito una volta la settimana. Questo provoca una distensione dei tessuti e la creazione di una tasca sufficiente ad accogliere la protesi. Durante il periodo di gonfiamento dell’espansore, soprattutto nelle 24-48 ore successive all’inserimento di soluzione fisiologica, potranno essere avvertiti “fastidi” o dolori veri e propri controllabili, solitamente, con normali analgesici.
Quando il volume dell’espansore sara’ giudicato sufficiente e dopo un ulteriore periodo di “adattamento dei tessuti” (generalmente almeno cinque-sei mesi dopo il termine del gonfiamento), l’espansore verra’ rimosso e sostituito con la protesi definitiva nel corso di un altro intervento chirurgico. Generalmente in questo nuovo intervento viene rimossa la cicatrice del precedente intervento di mastectomia e attraverso questa via si sostituisce l’espansore con la protesi “definitiva”, dopo aver eseguito una capsulectomia (l’asportazione completa della capsula) o una capsulotomia (la sola incisione della capsula senza asportazione).
Esistono anche le cosiddette “protesi espansore”, molto usate in passato, poi in parte abbandonate e oggi nuovamente in rilancio per l’immissione in commercio di nuovi modelli. Queste protesi sono dotate di una particolare valvola a distanza attraverso la quale si puo’ modificare il volume della protesi stessa anche dopo mesi dall’intervento introducendo o sottraendo soluzione sterile. In questo modo la protesi puo’ essere gonfiata progressivamente nelle settimane successive all’inserimento rendendo inutile l’utilizzo di un espansore.
I risultati, per il momento, sembrano meno buoni di quelli ottenuti con espansione e protesizzazione in due interventi.
CARATTERISTICHE DELLE PROTESI MAMMARIE
Indipendentemente dalle dimensioni e dalla forma, le protesi mammarie sono costituite da un involucro di silicone che contiene gel di silicone o altre sostanze (soluzione fisiologica, idrogel).
Le protesi contenenti gel di silicone sono quelle fino ad oggi maggiormente usate (piu’ di tre milioni di donne ne sono portatrici) e di cui, grazie ad un’esperienza clinica piu’ che trentennale, sono meglio conosciuti i risultati clinici a distanza con riferimento sia ai risultati estetici, sia alle possibili complicanze o effetti indesiderati.
Alcuni anni or sono il loro uso e’ stato temporaneamente sospeso, negli Stati Uniti, solo per la chirurgia estetica, in quanto sospettate di provocare malattie neoplastiche ed autoimmunitarie e di mascherare la presenza di eventuali tumori della mammella in corso di mammografia. Studi allargati a grandi numeri di donne portatrici di protesi contenenti gel di silicone hanno potuto dimostrare che:
- le protesi mammarie non influiscono in alcun modo sulla formazione o sullo sviluppo di un tumore, ne’ sulla sua cura;
- non esiste prova che malattie autoimmunitarie siano state causate dalle protesi: si tratterebbe di casuali concomitanze;
- le eventuali difficolta’ diagnostiche incontrate in corso di mammografia possono essere superate da un radiologo esperto mediante particolari manovre e proiezioni aggiuntive oltre che, laddove ritenuto opportuno, mediante un’eventuale Risonanza Magnetica Nucleare.
Mentre in Italia l’utilizzo di protesi contenenti gel di silicone non e’ mai stato sospeso, dal 2006 e’ stato riammesso negli Stati Uniti d’America anche per le finalita’ estetiche. E’ bene ricordare che il silicone (i cui elementi fondamentali sono il silicio e l’ossigeno) e’ il costituente anche di numerosi altri prodotti utilizzati in medicina (cateteri, rivestimenti di “pace makers”, sonde, etc) ed e’ contenuto anche nell’acqua che beviamo.
Le protesi contenenti soluzione fisiologica (acqua e sale) hanno lo svantaggio di una consistenza meno naturale di quelle contenenti gel di silicone. Possono provocare, in taluni casi, un rumore, dovuto ai movimenti del liquido in esse contenuto e avere la tendenza a perdere liquido, e di conseguenza volume, col passare del tempo.
Le protesi contenenti Idrogel (acqua e una catena di zuccheri) sono meno impiegate e, in alcuni casi, hanno dimostrato delle variazione di volume nel tempo.
Indipendentemente dalla qualita’ del materiale prescelto, e’ comunque importante che siano rispettati i requisiti costitutivi imposti dalle leggi vigenti.
Le protesi possono avere una superficie liscia o, piu’ frequentemente oggi, una superficie irregolarmente zigrinata (testurizzazione) che ne rende piu’ difficile lo spostamento e meno frequente la formazione della cosiddetta capsula fibrosa periprotesica, causa, quando molto evidente, di un cattivo risultato.
Esistono inoltre protesi in silicone rivestite da Poliuretano che alcuni chirurghi preferiscono per una supposta minore incidenza della contrattura capsulare periprotesica (vedi di seguito). Oltre che per il materiale di cui sono costituite, le protesi mammarie possono essere scelte in base alle loro dimensioni, forma e consistenza del gel di silicone in esse contenuto (piu’ o meno morbido). Per quanto riguarda le dimensioni, la scelta dipende, entro certi limiti, dalle preferenze della paziente. Dovranno infatti essere rispettate alcune regole di equilibrio armonico: una protesi di grandi dimensioni non si adatta al torace sottile di una donna piccola e magra. Per quanto riguarda la forma, esistono protesi rotonde (non adatte alla ricostruzione), con base circolare, e protesi “anatomiche” cosiddette “a goccia”. Ciascun tipo di protesi, a parita’ di altezza e di larghezza puo’ avere una proiezione (cioe’ un profilo) di dimensione variabile, tale da conferire alle nuove mammelle una sporgenza anteriore piu’ o meno accentuata.
In sintesi, la scelta della protesi piu’ adatta dipende fondamentalmente dalle dimensioni della mammella controlaterale e del torace della donna.
Gli impianti mammari sono classificati come dispositivi medicali e sono soggetti ad usura. La maggioranza delle ditte produttrici pur certificando la qualita’ di produzione con una garanzia sull’integrita’ strutturale, non ne assicurano la durata illimitata e, in molti casi, ne puo’ essere consigliata la sostituzione dopo 10 anni.
ANESTESIA
L’intervento di inserimento dell’espansore e di sostituzione di questo con la protesi definitiva vengono eseguiti in anestesia generale, A questo proposito avra’ luogo uno specifico colloquio con il Medico Anestesista.
DURATA DELL’INTERVENTO
L’inserimento dell’espansore mammario dura circa 45-60 minuti.
La sua sostituzione con una protesi definitiva dura circa 90 minuti se non si deve modificare la mammella controlaterale (aumentarla o ridurla o rimodellarla). Se si interviene anche sull’altra mammella la durata complessiva sara’ di circa due-quattro ore.
Indicazioni all’intervento ricostruttivo con protesi: casi in cui i tessuti residui nell’area mammaria siano sufficientemente trofici e abbondanti e sia presente, e innervato, il muscolo Grande Pettorale.
Controindicazioni all’intervento: soggetti sottoposti a mastectomia che preveda la denervazione o l’asportazione del muscolo Grande Pettorale (mastectomia secondo Halsted); soggetti sottoposti o da sottoporre a radioterapia; soggetti molto magri oppure obesi con mammelle molto voluminose.
DECORSO POSTOPERATORIO
Nel periodo post-operatorio potra’ essere avvertito in regione pettorale un certo dolore, controllabile con comuni analgesici, che regredira’ nel giro di pochi giorni.
I drenaggi aspirativi vengono solitamente rimossi quando la quantita’ di liquido drenato nelle 24 ore sara’ inferiore ai 30-40 cc.
Dovra’ essere indossato un apposito reggiseno prescritto dal chirurgo che dovra’ essere acquistato prima del ricovero in ospedale. Esso sara’ utilizzato giorno e notte per circa 45 giorni e sara’ corredato da una fascia elastica contenitiva allo scopo di mantenere posizionate le protesi nella sede opportuna.
Per alcuni giorni dopo l’intervento puo’ rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.
Per la prevenzione dell’embolia polmonare viene solitamente prescritta una profilassi con eparine a basso peso molecolare che solitamente inizia dopo l’intervento e viene proseguita per 3-4 settimane .
La dimissione avviene generalmente al momento della rimozione dei drenaggi.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori e’ raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto e’ bene riposare con il busto rialzato. Dovra’ inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate.
Per la prima settimana dovra’ essere evitata la guida di veicoli. I punti di sutura verranno rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potra’ essere praticata solo dopo tale periodo.
Per le prime 2 settimane dovranno essere evitati ampi movimenti con le braccia, il sollevamento di pesi e l’attivita’ sessuale, che potra’ essere ripresa con cautela dopo tale periodo.
PRECAUZIONI
Dopo la rimozione dei punti potra’ essere ripresa l’attivita’ lavorativa.
Per circa un mese dovra’ essere evitato ogni tipo di attivita’ sportiva e l’esposizione diretta al sole o ad eccessive fonti di calore (es. sauna, lettino abbronzante, ecc). Durante tale periodo, inoltre, dovra’ essere evitata la posizione prona (“a pancia in giu'”) ed eseguiti, laddove prescritti, gli esercizi quotidiani di “automassaggio” delle mammelle, per diminuire i rischi di retrazione della capsula periprotesica.
Si raccomanda di segnalare la presenza di protesi all’atto della mammografia.
Si ricorda l’importanza di conservare e di esibire ad ogni visita di controllo il documento identificativo delle protesi.
CICATRICI ED ALTRE SEQUELE
Per la ricostruzione si utilizzano le stesse vie di accesso della mastectomia. Quindi, salvo rare eccezioni, non vengono praticate incisioni supplementari e di conseguenza non vi saranno cicatrici oltre quelle derivanti dalla mastectomia.
La qualita’ delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattivita’ cutanea individuale. Generalmente la loro visibilita’ diminuisce con il tempo.
Oltre che a livello della cute, tessuto cicatriziale e’ presente anche nei piani profondi e puo’ determinare, in alcuni casi, deformita’ della mammella difficilmente correggibili.
Inizialmente le mammelle possono apparire leggermente piu’ alte del normale, in particolare quando le protesi vengono posizionate sotto i muscoli pettorali.
A distanza di alcune settimane o alcuni mesi dall’impianto retro pettorale delle protesi, puo’ rendersi evidente, durante la contrazione dei muscoli pettorali, un’alterazione della forma di una o entrambe le mammelle (“deformita’ dinamica”).
Le mammelle non sono mai perfettamente simmetriche, ne’ in eta’ puberale ne’ tanto meno poi, pertanto un’asimmetria tra le due mammelle dopo mastectomia e ricostruzione non e’ da escludere. Talvolta e’ piu’ apparente subito dopo l’intervento, ma con il passare del tempo migliora. Tale situazione potrebbe dipendere dalle sfavorevoli condizioni anatomiche/vascolari conseguenti alle precedenti chirurgie, e spesso potrebbe essere suscettibile di miglioramento con piccoli interventi successivi in anestesia locale.
E’ opportuno in questa sede segnalare che la letteratura scientifica dimostra chiaramente che e’ molto probabile che, nel corso di una vita, la paziente portatrice di una ricostruzione mammaria protesica debba andare incontro a piu’ interventi di revisione della ricostruzione stessa. Le cause possono essere le piu’ varie: contratture capsulari, dislocazioni, alterazioni del profilo protesico. In questo senso e’ possibile sostenere che le ricostruzioni con tessuto autologo possono essere considerate piu’ stabili nel tempo.
METODICHE RICOSTRUTTIVE CHE PREVEDONO UN APPORTO DI TESSUTO NELL’AREA MAMMARIA E USO DI MATERIALE PROTESICO
Nel caso in cui i tessuti dell’area mammaria non siano idonei, o per quantita’ o per qualita’ (danno ai tessuti da radiazioni), ad essere usati per ricevere una protesi o ad essere espansi, si puo’ ricorrere all’apporto di tessuto sano da aree limitrofe.
Il lembo piu’ frequentemente impiegato in questo caso e’ il lembo muscolo-cutaneo di Grande Dorsale. Questo muscolo assieme ad una losanga di cute dal dorso viene sollevato dalla sua sede anatomica, situata sul dorso in corrispondenza della regione scapolare, [veicolante una losanga di cute dal dorso] e viene ruotato anteriormente nell’area mammaria ad integrare o sostituire il tessuto li’ presente per permettere l’introduzione di un espansore e/o di una protesi.
Questa tecnica puo’ essere impiegata anche in caso di mastectomia secondo Halsted quando e’ assente il muscolo Grande Pettorale che andra’ ad essere rimpiazzato dal Grande Dorsale.
Altri lembi fascio-cutanei (lembo di Holmström) o adipo-cutanei (lembo di scorrimento dei tessuti addominali), possono essere sollevati dalle zone limitrofe a quella mammaria. Sotto i predetti lembi sono introdotte protesi o, piu’ frequentemente, espansori mammari.
A volte queste procedure sono impiegate proprio allo scopo di poter disporre di tessuto abbondante che permetta l’uso immediato di una protesi definitiva, evitando la fase di espansione e il secondo atto chirurgico della sua sostituzione.
Lo svantaggio principale di queste metodiche e’ rappresentato dagli esiti cicatriziali secondari al prelievo del lembo che possono lasciare cicatrici difficili da mascherare al dorso.
METODICHE RICOSTRUTTIVE CHE PREVEDONO L’USO DEI TESSUTI PROPRI DELLA PAZIENTE SENZA MATERIALI ESTRANEI
MODALITA DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO CHE UTILIZZA IL LEMBO ADDOMINALE
Qualora non vi siano le condizioni per una ricostruzione con una delle tecniche gia’ descritte, oppure se la paziente non e’ favorevole all’uso di materiali estranei o se il seno controlaterale e’ di notevoli dimensioni e la paziente non e’ disponibile ad una modifica sostanziale dello stesso, vi e’ la possibilita’ di ricostruire la mammella utilizzando esclusivamente tessuti propri della paziente.
Questo tipo di ricostruzione puo’ essere impiegato contestualmente alla demolizione, dopo la fase di espansione (che e’ comunque utile per fornire del tessuto con lo stesso colore e la stessa trama di quello mammario) o, eventualmente, in un secondo tempo chirurgico.
Il principio e’ quello di trasportare in sede mammaria, e modellare opportunamente, lembi di tessuto di sufficiente volume, prelevati da altre aree del corpo.
In qualche caso questi lembi possono essere mobilizzati su un peduncolo vascolare che verra’ lasciato integro (lembi peduncolati); in altri casi, il lembo verra’ completamente staccato e la sua sopravvivenza nell’area mammaria garantita da micro-anastomosi vascolari cioe’ dall’affrontamento dei vasi sanguigni del lembo e dell’area ricevente.
Il piu’ noto e il piu’ usato di questi lembi e’ il cosiddetto T.R.A.M. (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap). Esso consiste nel prelievo del tessuto adiposo e cutaneo di tutta l’area addominale sotto ombelicale e nel suo trasferimento in sede mammaria. La vascolarizzazione del lembo e’ assicurata da vasi perforanti che raggiungono la superficie attraverso il muscolo Retto dell’Addome, che funge quindi da vettore.
Esistono due versioni di questo lembo: la versione microvascolare e la versione peduncolata, che viene descritta nonostante venga impiegata di rado e solo in casi selezionati, considerato il grave indebolimento della parete addominale che comporta ed il rischio di necrosi del lembo.
- Nella versione peduncolata il muscolo Retto viene sezionato nella parte bassa dell’addome mantenendolo unito al tessuto addominale, e sollevato fino al margine dell’arcata costale. Il lembo viene quindi portato in sede mammaria facendolo passare sotto i tessuti sovra ombelicali e toracici. In questo caso la vascolarizzazione e’ garantita dai vasi Epigastrici Superiori, continuazione dei vasi Mammari Interni. Questi vasi sanguigni non vengono interrotti durante l’intervento.
- Nella versionemicrovascolare, anziche’ sollevare tutto il muscolo Retto Addominale, solo un piccolo frammento di esso viene prelevato ed in particolare solo quella piccola porzione attraverso la quale transitano i vasi perforanti.
Un tipo piu’ avanzato di lembo micro vascolare, di introduzione piu’ recente, ma gia’ in uso da anni presso il nostro Reparto, permette di non prelevare affatto il segmento di muscolo, isolando al suo interno solo i vasi perforanti. Si tratta del lembo D.I.E.P. (Deep Inferior Epigastric Perforator) che consente oggi di utilizzare il tessuto addominale sotto l’ombelico senza asportare ne’ danneggiare in modo grave i muscoli retti dell’addome. Il peduncolo vascolare e’ isolato come descritto precedentemente.
I grandi vantaggi del lembo microchirurgico stanno in un danno molto piu’ limitato alla parete addominale, in una maggiore maneggevolezza del lembo nella fase di modellamento e in una migliore vascolarizzazione dei tessuti per il maggior calibro del peduncolo vascolare rappresentato dai vasi Epigastrici Inferiori Profondi. Il lembo in questo caso viene completamente separato dal corpo e trasportato in sede mammaria dove viene eseguita, al microscopio operatorio, l’anastomosi tra i vasi del lembo stesso ed altri preparati nell’area ricevente con dei fili di sutura molto piu’ sottili di un capello. L’area ricevente puo’ essere situata lateralmente allo sterno (in questo caso, per esporli, e’ necessario asportare un piccolo tratto di costa) o a livello della regione ascellare.
La regione dell’addome dove viene prelevato il lembo viene riparata avanzando il tessuto sovra ombelicale verso il basso e unendolo al margine inferiore. Internamente la fascia viene suturata come in un qualunque intervento di chirurgia addominale. La ferita cutanea viene suturata. In pratica si realizza la stessa procedura di un’addominoplastica.
Anche l’ombelico viene coinvolto nel rimodellamento dell’addome e pur mantenendo la propria posizione originaria viene temporaneamente inciso e per questo residua una cicatrice circolare lungo la sua circonferenza.
MODALITA DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO CHE UTILIZZA IL LEMBO PRELEVATO DALLE COSCE
Un’alternativa al lembo DIEP e’ il lembo TMG (Transverse Myocutaneous Gracilis). Prevede un’incisione lungo la parte interna della radice della coscia circa dal punto di mezzo della parte anteriore della coscia al punto di mezzo della parte posteriore (all’interno della piega glutea) passando internamente sulla coscia.
Viene prelevata un’ellissi di cute e sottocute trasversale alla radice della coscia ed il muscolo Gracile, che e’ un muscolo adduttore che si trova sulla parte interna della coscia ed la cui assenza non determina alcun danno funzionale.
Il peduncolo vascolare che porta sangue al lembo viene isolato in tutta la sua lunghezza fino ai vasi femorali profondi.
Il lembo, dopo il distacco, viene portato in sede mammaria e modellato opportunamente.
La sopravvivenza del lembo e’ garantita dall’apporto di sangue che si realizza mediante un anastomosi al microscopio esattamente come spiegato a proposito del lembo addominale.
Il riparo della coscia avviene avvicinando i due lembi come si fa nel lifting di coscia.
Vantaggi della ricostruzione con tessuti propri: sono rappresentati dal fatto di avere una mammella formata solo da tessuti propri, senza materiali estranei. Questo fatto permette, tra l’altro, un invecchiamento e quindi una modificazione della nuova mammella abbastanza simile a quella della mammella controlaterale. Si tratta di un risultato dalla durata illimitata.
Le Indicazioni sono gia’ state trattate all’inizio del paragrafo.
Le Controindicazioni sono solo relative e sono rappresentate da pazienti molto magre od obese, pazienti con precedenti interventi addominali che possono aver compromesso la vascolarizzazione della parete.
ANESTESIA
L’intervento viene eseguito in anestesia generale.
A questo proposito avra’ luogo uno specifico colloquio con il Medico Anestesista.
DURATA DELL’INTERVENTO
L’intervento dura tra le cinque e le otto ore.
DECORSO POSTOPERATORIO
Al termine dell’intervento, per un piu’ completo monitoraggio, la paziente potrebbe essere trasferita in Terapia Intensiva dove rimarra’ per la notte, rientrando in Chirurgia Plastica il mattino successivo.
Nel periodo post-operatorio il dolore viene controllato con specifici analgesici.
In seconda giornata postoperatoria la paziente sara’ posta seduta sul letto e verranno suggeriti appositi esercizi di respirazione. Verra’ rimosso anche il catetere vescicale.
Il terzo giorno inizia la deambulazione.
I drenaggi aspirativi vengono solitamente rimossi quando la quantita’ di liquido drenato nelle 24 ore e’ inferiore ai 30-40 cc.
Per alcuni giorni dopo l’intervento puo’ rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.
Per la prevenzione dell’embolia polmonare viene solitamente prescritta una profilassi con eparine a basso peso molecolare che solitamente inizia dopo l’intervento e viene proseguita per 3-4 settimane.
La dimissione avviene generalmente dopo una settimana dall’intervento.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori e’ raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto e’ bene riposare con il busto orizzontale. Dovra’ inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate; la nicotina, inoltre, ha un ben noto effetto vasocostrittore che puo’, in alcuni casi, compromettere la vitalita’ del lembo.
Per le prime 2 settimane dovra’ essere evitata la guida di veicoli. I primi punti di sutura verranno rimossi 7-10 giorni dopo l’intervento. La prima doccia di pulizia completa potra’ essere praticata solo dopo tale periodo. Dovranno essere evitati ampi movimenti con le braccia, il sollevamento di pesi e l’attivita’ sessuale, che potra’ essere ripresa con cautela dopo tale periodo.
In caso di lembo TMG dovra’ essere evitata la posizione seduta con cosce flesse a 90 gradi sul bacino per due settimane e si dovra’ portare per un mese una guaina contenitiva che verra’ fatta indossare alla fine dell’intervento.
La mammella ricostruita sara’ inizialmente piu’ voluminosa della contro laterale e sara’ necessario un secondo intervento, di minore entita’, eseguito dopo alcuni mesi dal primo, per un modellamento al fine di migliorare la simmetria.
CICATRICI ED ALTRE SEQUELE
Cicatrici saranno presenti sia a livello mammario sia a livello addominale o della superficie interna della coscia.
Nell’area mammaria ci potra’ essere solo la cicatrice dovuta alla mastectomia se e’ stato inserito un espansore mammario ed il lembo addominale usato come una protesi “naturale”, quindi completamente interna.
Nel caso la quantita’ di tessuto mammario non fosse sufficiente a contenere tutto il lembo addominale ci sara’ inevitabilmente una seconda cicatrice che, quando possibile, si cerchera’ di mascherare nel solco sottomammario. In questo caso oltre alla cicatrice sara’ evidente il diverso colore della cute del lembo rispetto a quella dell’area mammaria. Se non fosse possibile fare coincidere la seconda cicatrice con il solco sottomammario, saranno visibili due cicatrici delimitanti una sorta di patch rappresentato dalla cute del lembo che, provenendo dall’addome, sara’ inevitabilmente diversa da quella del torace.
Oltre che in regione mammaria anche nella sede di prelievo del lembo addominale residuera’ una cicatrice orizzontale situata a meta’ strada tra l’ombelico ed il pube lunga quanto l’addome.
Infine una cicatrice sara’ presente anche attorno all’ombelico.
In caso di lembo TMG la cicatrice sara’ all’interno della coscia sul solco inguinale. Con il tempo potra’ “allargarsi” e divenire parzialmente visibile e, raramente, dolorosa.
La qualita’ delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattivita’ cutanea individuale. Generalmente la loro visibilita’ diminuisce con il tempo.
RICOSTRUZIONE DEL COMPLESSO AREOLA-CAPEZZOLO (C.A.C.)
L’ultimo atto della ricostruzione mammaria e’ ricreare il C.A.C..
Generalmente si esegue dopo alcuni mesi dal termine della ricostruzione per permettere un assestamento definitivo della neo-mammella.
Molteplici sono le tecniche ideate per raggiungere lo scopo: l’areola puo’ essere formata da cute dell’areola controlaterale, se questa e’ sufficientemente grande, trapiantata in forma spirale; da tessuto delle grandi labbra o inguinale per sfruttarne la maggiore pigmentazione o, piu’ semplicemente, puo’ essere tatuata direttamente sulla neo-mammella nella forma e dimensione desiderata.
Tutte queste metodiche presentano lo stesso difetto, consistente nella progressiva depigmentazione con il passare degli anni.
Il capezzolo puo’ essere ricostruito con un trapianto di una parte del controlaterale o puo’ essere costruito con lembi locali di varia foggia opportunamente modellati.
Nei 4-6 mesi successi all’intervento sara’ necessario utilizzare un paracapezzolo in silicone per evitare ogni pressione sul nuovo capezzolo. Nonostante cio’ la proiezione del capezzolo diminuisce nei primi dodici mesi anche di oltre la meta’ della proiezione originaria.
COSA ASPETTARSI DALL’INTERVENTO RICOSTRUTTIVO?
Qualunque sia la metodica ricostruttiva adottata deve essere chiaro che non sara’ mai possibile ricostruire esattamente la mammella asportata, ne’ eliminare le cicatrici delle incisioni praticate.
Grazie al continuo miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei materiali protesici e’ comunque possibile ottenere mediamente un risultato piuttosto soddisfacente, sia in termini di forma della mammella ricostruita sia in termini di posizione. E’ importante che cio’ si verifichi sia a paziente vestita, sia a paziente in costume, sia a paziente svestita completamente. Il maggior beneficio della ricostruzione per la paziente deve essere psicologico, permettendole di dimenticare con il tempo la mutilazione subita e quindi la malattia di base. Cio’ sara’ possibile solo se la stigmata dell’intervento chirurgico, cioe’ la sua conseguenza nell’aspetto della donna, sara’ minimo anche a paziente spogliata come e’ spesso nella vita di tutti i giorni.
La meta da raggiungere, per il Chirurgo Ricostruttivo, e’ una neo-mammella che sia talmente simile a quella dell’altro lato da fare in modo che la paziente non ricordi gli interventi ogniqualvolta si guarda allo specchio.
Per raggiungere questo obiettivo e’ fondamentale ottenere una buona simmetria tra le due mammelle. Spesso cio’ si realizza solo con un “ritocco” anche a carico della mammella controlaterale.
IL SENO CONTROLATERALE
L’obiettivo primario della ricostruzione, come si e’ detto, e’ l’ottenimento di una simmetria tra le mammelle.
In una certa percentuale di casi, per ottenere una buona simmetria, e’ necessario correggere la mammella controlaterale che si puo’ presentare di dimensioni, forma o posizione un po’ diverse da quella ricostruita o semplicemente di forma poco attraente, non gradita alla paziente e spesso difficile da riprodurre durante la ricostruzione.
Poiche’ comunque di interesse primario risulta il problema oncologico, e’ necessario escludere prioritariamente, con opportuni accertamenti, il sospetto di una bilateralita’ della neoplasia. Allo stesso modo si cerca di dissuadere dall’intervento le pazienti ad alto rischio di comparsa di neoplasia bilaterale (eta’ molto giovane di insorgenza del cancro, neoplasia multifocale, carcinoma lobulare, parenti di primo grado con storia di neoplasia mammaria bilaterale).
E’ oggi opinione corrente che procedure chirurgiche che coinvolgano la ghiandola mammaria non solo non favoriscano l’insorgenza di una neoplasia, ma nemmeno modifichino la possibilita’ di diagnosticare in tempi rapidi l’insorgenza di un eventuale tumore. Non tutti gli Autori sono pero’ d’accordo su questo.
La correzione della mammella controlaterale, indipendentemente dalla tecnica di ricostruzione, e’ attuata in una percentuale di casi che oscilla dal 30% all’80% secondo le diverse casistiche.
RICOSTRUZIONE MEDIANTE INNESTO DI GRASSO PRELEVATO DALLA STESSA PAZIENTE
In tempi molto recenti e’ comparsa un’ulteriore metodica ricostruttiva che prevede il trasferimento di grasso libero, prelevato con un apposito apparecchio (simile a quello usato per la lipoaspirazione) da altre aree del corpo della stessa paziente, opportunamente trattato, e reiniettato nella sede della mammella da ricostruire.
La sede di iniezione e’ trattata preventivamente inserendo un espansore del tipo di quelli gia’ descritti per la ricostruzione protesica o applicando un dispositivo esterno prima dell’intervento.
Poiche’ non e’ possibile trasferire in un unico intervento la quantita’ di grasso necessaria per la ottenere una adeguata neo-mammella, e poiche’ una certa percentuale del grasso trasferito viene riassorbita, l’intervento ricostruttivo sara’ eseguito a tappe distinte tra loro di alcuni mesi. In altre parole saranno necessari mediamente 4-6 interventi di prelievo e inserimento di grasso.
Trattandosi di una metodica molto nuova le esperienze, anche in campo internazionale, sono piuttosto limitate.
La comunita’ scientifica sta ancora dibattendo il problema.
CONCLUSIONI
La ricostruzione mammaria fa ormai parte integrante di ogni intervento per tumore al seno in quanto si e’ visto essere importantissimo per la donna poter ristabilire al piu’ presto la corretta immagine corporea alterata dall’intervento demolitivo. Pertanto tutte le donne che devono essere sottoposte ad interventi demolitivi alla mammella dovrebbero essere correttamente informate di questa possibilita’ e dovrebbero avere un incontro con il Chirurgo Plastico per una corretta presentazione del problema e per la discussione dei possibili risultati.
Come si e’ visto, esistono numerose metodiche ricostruttive. Per ottenere i migliori risultati e’ importante adattare il tipo di ricostruzione al tipo di danno e al tipo di paziente. Non esiste quindi “la” metodica ideale, migliore delle altre, ma solo la piu’ idonea per quel determinato caso.
Tutte le tecniche, se correttamente eseguite, nella paziente idonea, possono dare ottimi risultati.
Il Chirurgo Plastico, e’ lo specialista piu’ idoneo alla scelta e all’esecuzione dell’intervento ricostruttivo.