Finalita’ dell’intervento Le neoformazioni cutanee e sottocutanee sono molto frequenti e per la gran parte di esse si rende opportuno un trattamento chirurgico, con finalita’ curativa, estetica o funzionale. Non sempre l’aspetto clinico della neoformazione consente al medico di distinguere le neoformazioni benigne da quelle maligne. A volte e’ necessaria l’asportazione con il successivo esame istologico per avere una conferma diagnostica. Nel caso venga dimostrato un comportamento biologico di malignita’ potranno essere necessari ulteriori trattamenti medico-chirurgici.
Non e’ possibile individuare un unico tipo di intervento chirurgico per l’asportazione delle neoformazioni cutanee e sottocutanee. La tecnica impiegata dovra’ essere individualizzata in relazione alle caratteristiche del paziente e della neoformazione. Il trattamento chirurgico tradizionale con bisturi risulta appropriato nella grande maggioranza dei casi, in quanto consente l’esame istologico del campione asportato.
PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Nella fase preparatoria, verra’ accertata l’idoneita’ fisica del paziente attraverso l’esame clinico o attraverso esami strumentali la cui opportunita’ e’ a discrezione del chirurgo operatore. Dovra’ essere segnalata una gravidanza accertata o presunta. Dovranno essere segnalate eventuali terapie farmacologiche in atto (in particolare con cortisonici, antiipertensivi, cardioattivi, anticoagulanti, ipoglicemizzanti, antibiotici, tranquillanti, sonniferi, eccitanti), terapie omeopatiche, fitoterapiche e segnalate possibili allergie ad antibiotici e farmaci in genere.
Almeno una settimana prima dell’intervento dovra’ sospendere l’assunzione di medicinali contenenti acido acetilsalicilico (tipo Aspirina, Cemirit, VivinC, Ascriptin, Bufferin, Alka-Seltzer, etc.).
Il fumo limita il flusso del sangue alla pelle e puo’ interferire con i processi di guarigione. Alcuni studi hanno dimostrato che l’incidenza delle complicazioni e’ di circa 10 volte maggiore nei fumatori.
Il giorno precedente l’intervento e’ preferibile effettuare un’accurata detersione della sede della lesione. Si raccomanda di non applicare alcun make-up al viso il giorno dell’intervento .
E’ bene indossare indumenti comodi e facilmente indossabili ed amovibili. E’ raccomandato di non indossare oggetti metallici( orecchini, piercing anelli, collane, ecc).
INTERVENTO CHIRURGICO
Asportazione con il bisturi
L’intervento di asportazione di una neoformazione con il bisturi avviene generalmente seguendo le tappe di seguito indicate:
- Asportazione di un settore di cute a losanga, comprendendo in essa la neoformazione ad una distanza variabile dai suoi margini.
- Ne risulta una perdita di sostanza cutanea a forma di losanga.
- I margini del difetto vengono approssimati e suturati.
- In genere si utilizza una “sutura intradermica”, cioe’ facendo scorrere il filo nello spessore della pelle a “serpentina”, senza punti esterni. In altri casi la sutura viene eseguita mediante punti esterni.
- Per finire, la sutura viene coperta e mantenuta ferma da cerotti ad alta aderenza (steri-strips) e questi, a loro volta, coperti da una garza.
In alcuni casi non e’ possibile riparare il difetto per semplice avvicinamento dei margini della ferita. In questi casi puo’ essere necessario mobilizzare i tessuti vicini all’asportazione (lembo di vicinanza) o trasferire la cute da un’altra sede corporea (innesto).
L’asportazione delle neoformazioni sottocutanee richiede comunque un’incisione cutanea e la sutura come sopra descritto. Il tessuto chirurgicamente asportato, se giudicato opportuno, viene inviato allo Specialista Anatomo-Patologo per l’esame istologico.
ASPORTAZIONE CON LASER CHIRURGICI
Il laser chirurgico, consente, secondo la modalita’ d’uso, di ottenere in alternativa un’azione di taglio oppure un’azione di vaporizzazione (distruzione cellulare da “scoppio”). In entrambi i casi e’ possibile distruggere qualsiasi tipo di lesione cutanea in modo assai selettivo, agendo con alta precisione al livello di profondita’ desiderato, senza provocare combustioni sui tessuti limitrofi.
L’asportazione di una neoformazione lascia sulla cute una piccola area abrasa, o un piccolo difetto, secondo la profondita’ della lesione, di dimensioni corrispondenti al suo diametro.
Al termine dell’intervento puo’ essere necessario applicare una medicazione. Il difetto guarisce spontaneamente senza necessita’ di sutura.
L’intervento viene eseguito generalmente in anestesia locale per infiltrazione dei tessuti cutanei e sottocutanei di una sostanza anestetica mediante iniezione. In casi particolari puo’ rendersi necessario l’associazione di una sedazione o l’utilizzo dell’anestesia loco-regionale.
TRATTAMENTI ALTERNATIVI
Tecniche alternative sono rappresentate da tecniche distruttive quali: l’elettrocoagulazione, la crioterapia, il courettage, la criochirurgia.
Provocano la distruzione della neoformazione seguita da una guarigione spontanea.
L’azione distruttiva non consente l’esame istologico. Trova indicazione nelle lesioni piccole e/o superficiali e nei pazienti non candidabili alla chirurgia. Nei pazienti con lesioni neoplastiche cutanee metodiche alternative all’intervento chirurgico consistono nella radioterapia (che, pero’, comporta alti costi, requisiti logistici, durata prolungata del trattamento ed e’ gravata da un significativo numero di complicanze) e nella chemioterapia topica (caratterizzata da una lunga durata, da una significativa morbilita’ e da una bassa percentuale di cura).
COMPLICANZE
Si possono distinguere complicazioni generali e complicazioni specifiche.
Fra le complicazioni di carattere generale, non legate solo a questo intervento ma possibili in ogni intervento chirurgico, sono da ricordare l’emorragia, l’infezione, l’ematoma, il sieroma, la deiscenza di parte delle suture.
- un modestosanguinamento della ferita rientra nella normalita’. Se di entita’ importante (emorragia) puo’ richiedere un reintervento chirurgico.
- l’infezionesi manifesta con dolore, arrossamento della pelle e gonfiore accompagnati o meno da febbre e viene trattata generalmente con antibiotici, medicazioni locali e , solo raramente, richiede un intervento chirurgico. Puo’ determinare perdita di tessuto e conseguenti cicatrici di scadente qualita’.
- la formazione diematomi (raccolte di sangue in profondita’) si puo’ verificare nei giorni successivi all’l’intervento. Si manifesta con l’insorgenza di repentini gonfiori o di forti dolori e puo’ essere facilitato da aumenti della pressione arteriosa causati da sforzi fisici intensi. A volte possono richiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazione mediante riapertura di un tratto della ferita chirurgica.
- la riapertura spontanea della ferita (deiscenza) e’ piu’ frequente in pazienti diabetici e fumatori. Spesso guarisce spontaneamente con medicazioni; piu’ raramente necessita di una nuova sutura.
Tra le complicanze specifiche sono da segnalare:
- Dolore cronico. Evenienza possibile, ma davvero infrequente.
- Alterazioni della pigmentazione. Nell’utilizzo del laser sono possibili aree di ipo- o iperpigmentazione che possono essere temporanee o permanenti.
- Sono state segnalate reazioni allergiche, ai cerotti, alle suture e a creme per uso topico. Generalmente sono di scarso significato clinico. Piu’ gravi sono le reazioni sistemiche, generalmente dovute agli anestetici locali o a farmaci assunti nella fase perioperatoria. Reazioni gravi possono richiedere trattamenti medici aggiuntivi.
- “Dog-ears“. Un possibile effetto indesiderato e’ la formazione, in corrispondenza di un’estremita’ o di entrambe della ferita, di una piccola ripiegatura della pelle (“orecchio di cane“): essa, dovuta alla necessita’ tecnica di contenere la lunghezza della ferita entro limiti ristretti, potra’ scomparire spontaneamente nel corso dei mesi successivi all’intervento, oppure richiedere un piccolo intervento di ritocco; in quest’ultimo caso la lunghezza finale della cicatrice risultera’ lievemente maggiore.
- Exeresi incompleta: e’ una evenienza possibile evidenziata dall’esame istologico. Il successivo comportamento clinico dipende dalla natura della lesione asportata.
- Recidiva locale. Anche dopo un’asportazione radicale e’ possibile la recidiva della neoformazione. Il successivo comportamento clinico dipende dalla natura della lesione asportata.
- Necrosi cutanea. Si puo’ verificare in rari casi di sofferenza vascolare del lembo di vicinanza o di mancato attecchimento dell’innesto. Puo’ rendersi necessario un ulteriore intervento chirurgico per ottenere la guarigione.
CICATRICI ED ALTRE SEQUELE
Ogni atto chirurgico produce inevitabilmente delle cicatrici permanenti ed indelebili; anche gli interventi di chirurgia plastica. In genere esse risultano, a distanza di alcuni mesi dall’intervento, poco appariscenti, specie se e’ possibile farla coincidere con le pieghe naturali del corpo. Talora a causa di complicazioni post-operatorie o di mancata osservazione delle prescrizioni da parte del paziente, le cicatrici possono risultare di qualita’ scadente. Alcuni pazienti, a causa di una eccessiva reattivita’ cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e percio’ facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche o cheloidee) o cicatrici “allargate” di colore normale (cicatrici ipotrofiche). Si tratta di un’evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro. Cicatrici inestetiche e di cattiva qualita’ possono essere corrette con trattamento medico o con un intervento dopo un congruo periodo di tempo (6-12 mesi dall’intervento), durante il quale, se ritenuto opportuno potra’ essere prescritto un trattamento topico o farmacologico. In alcuni casi cicatrici nel cuoio capelluto prive di capelli, possono risultare eccessivamente larghe e, a distanza di qualche mese dall’intervento, e’ possibile procedere alla loro correzione in anestesia locale.
POSTOPERATORIO
Il dolore dopo questo tipo di intervento, se presente e’ generalmente modesto e di norma e’ controllabile con i comuni analgesici. Dovra’ essere evitato l’uso di farmaci contenenti acido acetilsalicilico che potrebbero provocare sanguinamenti e quindi la formazione di ematomi. L’insorgenza di un dolore forte e persistente e/o di un improvviso gonfiore dell’area trattata potrebbe significare lo sviluppo di un ematoma o di un’infezione locale (vedere complicazioni). In questo caso e’ necessario informarne tempestivamente il chirurgo. Eventuali punti di sutura saranno rimossi dopo alcuni giorni. Se ritenuto opportuno, sara’ eseguito un controllo intermedio.
Nel caso dell’utilizzo del laser potranno essere necessarie medicazioni piu’ frequenti e l’impiego di creme.
La comparsa di ecchimosi (lividi) puo’ verificarsi in genere nell’area vicina a quella di intervento. Durano sette-dieci giorni; se localizzate al volto possono essere mascherate con il trucco. A guarigione avvenuta potranno essere prescritti trattamenti topici per ottenere una migliore cicatrice.
PRECAUZIONI DURANTE LA CONVALESCENZA
E’ consigliabile non bagnare la medicazione, a meno che non sia protetta da una pellicola impermeabile all’acqua, e non esporsi al sole od a fonti di calore eccessivo.
La normale igiene quotidiana potra’ essere eseguita salvaguardando l’area operata.
Secondo la sede di asportazione il chirurgo potra’ raccomandare delle particolari precauzioni e l’eventuale astensione dall’attivita’ lavorativa e fisica. Per alcune settimane non e’ consigliabile praticare sport o esercizi fisici impegnativi; e’ peraltro possibile uscire per passeggiate ed attivita’ sociali poco faticose.
E’ importante evitare l’esposizione diretta al sole o a lampade abbronzanti per almeno 6 mesi dopo l’intervento. L’esposizione al sole dovra’ essere ridotta al minimo e sempre con creme a protezione elevata in questo periodo. E’ bene ricordare che le radiazioni ultraviolette possono irritare le cicatrici recenti e indurne un intenso gonfiore ed arrossamento che potranno regredire solo dopo molti mesi, pregiudicando il risultato estetico finale. Il sole intenso potrebbe inoltre provocare delle pigmentazioni permanenti sulla cute operata.